Le cœur est un muscle qui nécessite de l'oxygène
pour sa contraction. Toute réduction de cet apport d'oxygène
(rétrécissement ou occlusion d'une artère
coronaire) entraîne une souffrance de ce muscle pouvant
aboutir à la constitution d'un infarctus, qui n'est autre
que la mort de cellules myocardiques. Un infarctus altère
alors la fonction pompe du cœur.
Le pontage a pour but de court-circuiter le rétrécissement
(encore appelée " sténose ") en effectuant
une dérivation (= un pont) entre l'aorte ou une de ses
branches et l'artère coronaire au-delà du rétrécissement.
Le rétrécissement initial de l'artère coronaire
pontée est laissé en place, peut évoluer
vers l'occlusion complète mais la présence du
pontage permet l'apport de sang oxygéné au territoire
irrigué par cette artère.
Après différentes tentatives, on peut déterminer
que les débuts de la chirurgie coronaire datent de 1967,
quand Favaloro et Effler rapportent une série importante
de patients pontés selon un technique bien codifiée.
I. Rappel anatomique :
Les artères nourricières du cœur sont les
artères coronaires, artères naissant de la partie
initiale de l'aorte.
Elles sont au nombre de deux :
•
L'artère coronaire gauche
(tronc commun) qui se divise en deux branches importantes
: l'artère inter ventriculaire antérieure
et l'artère circonflexe.
•
L'artère coronaire droite.
C'est ainsi qu'en fonction du type et du
nombre d'artères atteintes que l'on parle d'atteinte
du tronc commun, d'atteinte mono
tronculaire, bi tronculaire ou tri tronculaire.
Le traitement des affections coronaires dépend
étroitement de ces caractéristiques et c'est
ainsi que l'on optera pour un traitement médical,
une dilatation de l'artère par un ballonnet (angioplastie
trans-luminale percutanée) ou la chirurgie.
La chirurgie de pontage ne peut être réalisée
qu'après avoir effectué une coronarographie :
après avoir monté un cathéter à
partir de l'artère fémorale (au niveau du pli
de l'aine), un produit de contraste est injecté dans
chacune des deux artères coronaires, permettant ainsi
de visualiser l'intérieur de ces artères (c'est
ce que l'on appelle la " lumière " de l'artère).
L'exemple ci-contre,
montre une coronarographie anormale avec de multiples
rétrécissements sur l'artère coronaire
gauche.
L'artère coronaire droite par ailleurs bouchée
est reprise par de petites collatérales (les petites
flèches blanches) issues de l'artère coronaire
gauche.
II. Indications actuelles des pontages coronaires :
La chirurgie coronaire ne peut se discuter qu'après avoir
effectué un bilan complet :
•
Clinique
: type de douleurs ressenties par le patient (mais
il faut savoir que certains patients, surtout les diabétiques,
peuvent ne ressentir aucune douleur), réponse au
traitement médical, etc.
•
Fonctionnel
:
- Electrocardiogramme d'effort
- Echocardiographie de stress
- Scintigraphie myocardique
•
Anatomique
:
- Coronarographie : examen
de référence pré-opératoire,
elle permet de quantifier et de localiser les rétrécissements.
- De nouvelles techniques font leur apparition (angio
RMN, scanner ultra-rapide) mais leur place respective
est en évaluation.
Au terme de ce bilan, la chirurgie de revascularisation coronaire
sera préférée en cas de :
•
Lésions du tronc commun.
•
Atteintes pluri tronculaires,
surtout quand la fonction pompe du cœur est altérée
(on parle de dysfonction du ventricule gauche).
•
Les lésions ayant un
haut potentiel de récidive de resténose
après dilatation coronaire : c'est le cas des patients
diabétiques.
•
Les resténoses itératives
après angioplastie.
•
L'association d'une atteinte
coronaire à une valvulopathie qui nécessite
par elle-même un traitement chirurgical (ex : rétrécissement
aortique).
•
Beaucoup plus rarement actuellement
: les angioplasties impossibles ou leurs échecs.
III. Quels sont les greffons utilisés
lors des pontages ? Il en existe schématiquement
deux types aux qualités différentes: artériels
ou veineux.
A
Les greffons
artériels :
1 - L'artère mammaire interne
est le greffon de choix :
Branche de l'artère sous
clavière qui se dirige vers le bras, elle chemine
derrière le sternum :
Elle peut être aisément disséquée
et sectionnée à sa partie inférieure
pour être branchée sur une des artères
coronaires.
Ci-contre, un
exemple d'utilisation des deux artères mammaires
: l'artère mammaire interne (AMI) droite est branchée
sur l'artère interventriculaire antérieure,
l' AMI gauche sur une branche de l'artère circonflexe.
Le greffon mammaire interne étant le greffon de choix
en raison de sa grande perméabilité à long
terme, d'autres montages sont possibles, comme ce montage en
" T " sur l'IVA et une branche latérale de
l'artère circonflexe (schéma de gauche) ou en
greffon libre (schéma droite où l'artère
mammaire est alors coupée à ses deux extrémités
et implantée entre l'aorte et une artère latérale:
2 - L'artère radiale
Située au niveau de l'avant-bras,
elle peut être utilisée en greffon libre
entre l'aorte et une branche coronaire :
2 - L'artère gastro-épiploïque
L'artère gastro-épiploïque,
artère digestive située dans l'abdomen (
autour de la bordure de l'estomac) est rarement utilisée
:
B
Les greffons
veineux :
1 - La veine saphène interne
:
Même si les greffons artériels présentent
une meilleure perméabilité à long terme
que les greffons veineux, ces veines saphènes sont
encore utilisées dans certaines circonstances (pontages
multiples, patients âgés,…).
Ces veines saphènes internes (ce sont celles qui sont
enlevées en cas de chirurgie des varices) sont ainsi
prélevées au niveau de la jambe ou de la cuisse
puis utilisées en " greffon libre " entre
l'aorte et l'artère coronaire.
Leur ablation n'a aucune conséquence ultérieure
pour le patient puisque la circulation veineuse du membre
inférieur utilise un réseau superficiel et un
réseau profond, reliés entre eux par des branches
communicantes.
2 -Les autres veines :
La veine saphène externe en particulier ne sont utilisées
que lorsque qu'aucun autre greffon n'est prélevable (cas
des réinterventions multiples, varices des membres inférieurs
opérées ou non).
III.
Chirurgie coronaire mini-invasive :
La chirurgie de pontages peut s'effectuer
sans l'assistance d'une circulation extra-corporelle,
c'est-à-dire à cœur battant et parfois
en utilisant une incision minime.
Des études (complications post-opératoires,
coût, qualité et perméabilité
des anastomoses) sont en cours pour étudier les
deux modes de revascularisation coronaire (avec ou sans
circulation extra-corporelle) :
IV. Les résultats
Il faut distinguer :
1 - Les résultats immédiats
:
Grâce à l'expérience acquise et aux progrès
techniques, le risque de complications sérieuses a considérablement
régressé au cours de ces dix à vingt dernières
années. On peut estimer les risques moyens aux alentours
de 2 à 3%, risque identique à une intervention
majeure sur la cavité abdominale.
Cependant, ces moyennes statistiques diffèrent selon
les types de patients et les risques sont plus importants dans
les cas d'urgence, de patients âgés, quand la fonction
pompe du ventricule gauche est altérée ou quand
d'autres organes sont malades.
2 - Les résultats à distance
:
La chirurgie coronaire est une chirurgie palliative et l'intervention
n'a aucune influence sur le processus d'athérosclérose,
point de départ de la formation des rétrécissements
dans les artères. Il faut donc insister sur la nécessité
de corriger les différents facteurs de risque afin de
stabiliser au mieux l'évolution de la maladie et éviter
qu'elle ne progresse sur les artères restantes ou sur
les pontages.
On sait par expérience que les pontages veineux sont,
à long terme, davantage sujets à l'athérosclérose
que les artères mammaires : ainsi, à 10 ans, on
estime que 50% environ des pontages veineux restent perméables
alors que les pontages mammaires le sont à 80% (quand
l'artère mammaire gauche est utilisée pédiculée
et implantée sur l'artère interventriculaire antérieure).
Malgré cela, il faut enfin savoir que le taux de réintervention
pour pontages coronaires est très faible.
