I. L'opération de BENTALL
L'opération de Bentall a été la première
intervention efficace pour traiter l'insuffisance aortique,
l'ectasie de l'aorte ascendante et prévenir la survenue
d'une dissection aiguë de type A chez les porteurs d'une
maladie annulo-ectasiante.
Elle consiste à implanter directement sur l'anneau un
tube valvé. Ce tube est cousu par une série de
points en U, appuyés sur des attelles de feutre de téflon.
Les coronaires, gauche et droite, doivent être réimplantées
directement sur le tube prothétique au dessus de la valvule
en conservant une étroite collerette de paroi aortique
(Figure ci dessous).
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Opération
de BENTALL
La suture distale est faite obliquement au pied du tronc artériel
brachio-céphalique. |
Résultats :
En juin 1995, nous avions publié une étude, sur
203 interventions de Bentall avec un recul moyen de 47 mois
[3]. Les résultats mettaient en évidence une mortalité
hospitalière faible à 2,3% pour les interventions
sur des anévrismes non compliqués, alors que la
mortalité s'élevait à 11% pour les dissections
chroniques et à 21% pour les dissections aiguës.
A long terme (10 ans), nous avons montré aussi que la
technique avec isolement des collerettes ostiales donnait des
résultats bien supérieurs à ceux de la
technique initiale de Bentall et à l'artifice de Cabrol
. Depuis ces 2 techniques ont été abandonnées.
Une étude , actuellement en cours, sur 150 cas de Bentall
avec collerettes suivis sur une période de 16 ans, nous
apporte des résultats encore supérieurs.
Ces résultats à long terme, extrêmement
satisfaisants, ont largement contribués ces 20 dernières
années à l'augmentation de l'espérance
de vie moyenne des Marfans.
Elle reste une intervention sûre avec une mortalité
inférieure à 2 % sur les malades programmés.
Toutefois, on ne saurait méconnaître les inconvénients
d'une valvule mécanique, en particulier chez les sujets
jeunes : impossibilité de pratiquer des sports un peu
violents, risques importants lors d'une grossesse, complications
thromboemboliques et accidents du traitement anticoagulant.
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II. Les interventions
conservatrices de la valvule aortique
Les premières tentatives ont été effectuées
dès 1983 par Magdi YACOUB. Il s'agit de l'opération
de "remodelage". Elles
sont restées épisodiques jusqu'à 1992,date
à laquelle Tyrone DAVID a publié sa technique
dite "d'inclusion" de
la valvule native dans un tube en dacron.
Ces deux interventions reposent sur les travaux anatomiques
de Karyn KUNZELMANN qui a montré sur 15 pièces
anatomiques que la continence de la valvule aortique repose
sur un rapport fixe des diamètres de l'orifice aortique
et sinotubulaire.
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Coupe anatomique
de l'aorte normale.
D'après Karine Kunzelmann, la continence valvulaire est
liée à un rapport fixe des diamètres de
l'anneau aortique et de l'aorte au niveau de la jonction sino-tubulaire
lel que DST = DAA - 15%. |
| A |
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L'opération
d'inclusion de Tyrone DAVID |
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Elle consiste à réséquer totalement l'ectasie,
y compris les Valsalva, ne laissant en place que la valvule,
avec une étroite bande de tissu aortique de 3 mm de large,
le long de toute la zone d'insertion des valves sigmoïdes
( fig.4 A.) .
Les 2 ostia coronaires sont aussi isolés avec une collerette
de paroi aortique de 1 cm² environ.
Une série de points en U est alors passée de l'intérieur
vers l'extérieur au-dessous des valves sigmoïdes
. Ces points vont permettre de solidariser un tube en Dacron
et l'anneau en incluant la valvule aortique à l'intérieur
de la prothèse.
Les languettes qui suivent la zone d'insertion des sigmoïdes
sont alors suturées à l'intérieur du tube,
par un surjet, de la même façon que l'on fixerait
une homogreffe. Les collerettes ostiales sont alors réimplantées
sur la prothèse, comme dans une opération de Bentall
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passage des points de fixation
du tube en dacron au-dessous des valves sigmoïdes.
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inclusion de la valvule à
l'intérieur de la prothèse et réimplantation
des ostia coronaires. |
| B |
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L'opération
de remodelage de Yacoub et David |
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Elle comporte la même préparation que l'intervention
précédente avec une exérèse totale
de l'anévrisme.
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| A |
B |
C |
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Figure
A / Annulo-ectasie de l'aorte ascendante . |
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Figure
B / Premier temps de l'opération de Yacoub
et David : excision totale de l'ectasie avec découpe
de l'orifice le long de l'implantation des valves sigmoïdes
et isolement des 2 collerettes ostiales . |
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Figure
C / Mesure du calibre de l'orifice aortique (DAA)
à l'aide d'une bougie de Hegar . |
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La reconstitution
du culot aortique est réalisée à l'aide
d'un tube de Dacron dont le calibre est fonction de la taille
de l'orifice aortique. Il doit être égal à
celui de l'anneau aortique diminué de 10 à 15%
pour avoir un diamètre sino-tubulaire compatible avec
une bonne continence valvulaire. La mesure exacte du diamètre
de l'orifice aortique est faite à l'aide d'une bougie
de Hégar (Figure C ci dessus). Le tube est festonné
par 3 incisions verticales dont la hauteur est égale
aux trois quarts du diamètre. Les angles des 3 jaquettes
sont simplement arrondis.(Figure A et B ci dessous).
La suture de cette prothèse à l'orifice aortique
préalablement découpé, est faite à
l'aide d'un sujet de prolène 5/0. Elle commence par le
sommet des commissures et se termine au fond des cuspides (
Figure C ci dessous).
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| A |
B |
C |
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Les deux collerettes ostiales
sont alors réimplantées sur le tube prothétique
et la suture distale est réalisée sur l'aorte
ascendante au niveau où son calibre redevient normal |
