La chirurgie valvulaire cardiaque concerne essentiellement les
valves aortique, mitrale et plus rarement tricuspide. Dans le
cas des adultes, la chirurgie pulmonaire est exceptionnelle.
Du point de vue technique, le chirurgien a le choix entre deux
alternatives : réparer la valve (plastie valvulaire)
ou la changer radicalement (remplacement valvulaire).
I. Les différents types de prothèse valvulaire
:
Deux grandes catégories principales de prothèses
doivent être discernées : les prothèses
mécaniques et les prothèses biologiques.
A
Les prothèses
mécaniques
Il s'agit des prothèses les plus anciennes et l'amélioration
des matériaux (large utilisation du carbone en particulier)
a permis d'obtenir une fiabilité et des performances
exceptionnelles.
Il en existe de trois types :
Les
prothèses à bille (Starr-Edwards,
Smelloff-Cutter)
Elles sont anciennes et ne sont plus implantées.
Les prothèses
à monodisque basculant (Björk-Shiley,
Medtronic Hall, AllCarbon).
Les
prothèses à double ailettes (St Jude
Medical, Edwards Mira, ATS, Bicarbon, Carbomedics,..)
sont la préférence des chirurgiens. Dans
leur cas, les deux hémi disques s'articulent autour
d'un axe.
Ces valves mécaniques ont maintenant une durée
de vie illimitée et il est exceptionnel de les changer
en dehors de complications telles qu'une infection ou une
thrombose.
Leur principal inconvénient est la nécessité
pour les patients de suivre un traitement anti-coagulant à
vie.
B
Les prothèses
biologiques
Elles sont encore appelées : bioprothèses
ou hétérogreffes.
Elles sont fabriquées à partir de deux types de
tissu animal : les valves aortiques de porc ou de péricarde
bovin. Dénaturées pour éviter les problèmes
de compatibilité entre espèces, elles sont ensuite
conservées dans la glutaraldéhyde.
Leur principal intérêt
réside dans le fait de ne pas nécessiter de traitement
anticoagulant.
Cependant, ce sont des prothèses non vivantes et des
dégradations (des calcifications en particulier) s'observent
avec le temps.
Leur implantation doit donc tenir compte en premier lieu de
l'âge du patient car une réintervention est rendue
nécessaire en moyenne 8 ans en position aortique et 13
ans en position mitrale. Des progrès significatifs permettent
d'espérer des durées de vie supérieures
de ces bioprothèses mais seul le recul permettra d'en
juger.
II. La chirurgie
conservatrice
Deux grandes catégories principales de prothèses
doivent être discernées : les prothèses
mécaniques et les prothèses biologiques.
La chirurgie réparatrice (valvuloplastie) s'est largement
développée en France puis dans le monde entier
grâce à l'impulsion du Professeur Alain Carpentier,
chirurgien à l'hôpital Broussais.
Cette chirurgie a pour but de :
•
Lever un rétrécissement
: commissurotomie mitrale par exemple, ou de
•
Corriger une fuite : en effectuant
des gestes plus ou moins complexes sur l'appareil valvulaire
de la valve considérée.
L'intérêt essentiel de cette
chirurgie conservatrice réside dans le fait que :
•
le patient conserve sa propre
valve (la défense contre les infections est meilleure
qu'en cas de remplacement valvulaire),
•
la géométrie
du ventricule est conservée (la fonction pompe
du ventricule est alors meilleure),
· Un traitement anticoagulant ne s'impose pas.
